ძაღლის მწვავე ჰემორაგიული დიარეის სინდრომი: სტაბილიზაცია და ანტიბიოტიკის შერჩევა

გადაუდებელი კლინიკური შეჯამება

მწვავე ჰემორაგიული დიარეის სინდრომი ძაღლში უეცარი სისხლიანი დიარეითა და ხშირად ღებინებით ვლინდება. ნაწლავში სითხის სწრაფმა დაკარგვამ ჰიპოვოლემია შეიძლება გამოიწვიოს. განავალში სისხლის გარეგნული რაოდენობა სიმძიმის სანდო საზომი არ არის; მკურნალობის პრიორიტეტს პერფუზია, საერთო მდგომარეობა და გართულების რისკი განსაზღვრავს. დიაგნოზი სხვა მიზეზების გამორიცხვასაც მოითხოვს. [1]

მსგავსი ნიშნების სხვა მიზეზები და სითხის მართვა განხილულია ძაღლის ღებინებისა და დიარეის, ინფუზიური თერაპიის და სეფსისის გზამკვლევებში.

საწყისი შეფასება და ჰოსპიტალიზაცია

სასუნთქი გზების, სუნთქვისა და პერფუზიის შეფასების პარალელურად დააზუსტეთ ნიშნების დაწყება, ღებინება, საკვების ცვლილება, მიღებული წამლები, ვაქცინაცია და შესაძლო ტოქსინი. მაღალი ჰემატოკრიტი ხშირად გვხვდება, მაგრამ ერთი რიცხვი სინდრომს საბოლოოდ ვერ ადგენს. ანემია ან შედედების აშკარა დარღვევა სხვა მიზეზის ძებნასაც მოითხოვს. [1]

ჰოსპიტალიზაციის საჭიროება შეაფასეთ განმეორებითი ღებინებით, ჰიპოვოლემიით, წყლის მიღების შეუძლებლობითა და ხშირი კონტროლის საჭიროებით. 237 ჰოსპიტალიზებული ძაღლის კვლევაში მძიმე საწყისი ნიშნების მქონე ბევრი პაციენტი დამხმარე მკურნალობით სწრაფად გაუმჯობესდა. ეს მიღებისას უსაფრთხო გაწერის მტკიცებულება არ არის; ჯგუფი კლინიკაში მეთვალყურეობდა. [3]

პირველადი ტაქიკარდია, ტაქიპნოე ან ტემპერატურის დარღვევა მხოლოდ სეფსისს არ ნიშნავს. მოცულობითი დეფიციტის გამოსწორების შემდეგ ხელახლა შეაფასეთ ისინი. იმავე რეტროსპექტიულ კვლევაში რეჰიდრატაციის შემდეგ სისტემური ანთებითი პასუხის კლინიკური კრიტერიუმები მნიშვნელოვნად მცირდებოდა; საწყისი ნიშნებით ანტიბიოტიკის ავტომატური არჩევა ამიტომ არასაიმედოა. [3]

დიფერენციული დიაგნოსტიკა

გამოკვლევა მიმართეთ სავარაუდო ალტერნატივებისკენ: პარვოვირუსი, პარაზიტი, უცხო სხეული ან ინვაგინაცია, პანკრეატიტი, ჰიპოადრენოკორტიციზმი, ტოქსინი და კოაგულოპათია. ახალგაზრდა ან არასრულად აცრილ ძაღლში ინფექციური მიზეზები განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია. ფოკალური ძლიერი ტკივილი ან არატიპური გამოსახულება უბრალო სინდრომის ჩარჩოში არ მოაქციოთ. [1]

სისხლის საერთო ანალიზი, ცილები, გლუკოზა, ელექტროლიტები და ბიოქიმია სიმძიმისა და გართულებების შეფასებას ემსახურება. კვლევის მოცულობა კლინიკურ სურათს მოარგეთ. მხოლოდ სისხლიანი განავლის არსებობით ყველა შესაძლო ტესტის ერთდროული დანიშვნა აუცილებელი არ არის, მაგრამ უცნობი მიზეზის ან არატიპური მიმდინარეობისას დამატებითი დიაგნოსტიკა გააფართოეთ. [2]

სითხეები და განმეორებითი შეფასება

ინტრავენური კრისტალოიდი ძირითადი მხარდაჭერაა, თუმცა სიჩქარე პერფუზიას, გაუწყლოებასა და მიმდინარე დანაკარგს უნდა შეესაბამებოდეს. საწყისი ჩარევის შემდეგ გადაამოწმეთ პულსი, წნევა, ცნობიერება და სუნთქვა. ფიქსირებული დიდი მოცულობა პაციენტის პასუხისა და თანმხლები გულის ან თირკმლის მდგომარეობის შეფასებას ვერ ცვლის. [1]

ღებინებისა და დიარეის გაგრძელება ახალ დანაკარგს ქმნის. ჩაწერეთ მიღებული და გამოყოფილი სითხე, სხეულის მასა და შარდვა. კლინიკური დინამიკა განმეორებით შეაფასეთ: საწყისი ლაბორატორიული ცვლილება პაციენტის შემდგომ მდგომარეობას ვერ აღწერს. 237 ძაღლის კვლევის დაკვირვებითი დიზაინი ცალკეული ჩარევის ეფექტის გამიჯვნას ვერ ახერხებდა. [3]

ანტიბიოტიკის საჭიროების განსაზღვრა

2024 წლის ევროპული რეკომენდაციებით, მსუბუქი ან საშუალო სიმძიმის მწვავე დიარეისას, მათ შორის სისხლიანი დიარეის დროს, ანტიმიკრობული მკურნალობა რუტინულად არ ინიშნება. ეს არ ნიშნავს მეთვალყურეობის შემცირებას. გამონაკლისად ფასდება მძიმე ანთებითი ლაბორატორიული სურათი, ნეიტროპენია ან დეგენერაციული მარცხნივ გადახრა. [2]

თუ სათანადო სითხის მიუხედავად რჩება მძიმე სისტემური ავადმყოფობა ან არსებობს სეფსისის საფუძვლიანი ეჭვი, განიხილეთ პარენტერალური ანტიმიკრობული მკურნალობა. არჩევანი კერას, წინა დანიშნულებას, ორგანოთა ფუნქციასა და ადგილობრივ მგრძნობელობას მოარგეთ. ჰიპოვოლემიურ პაციენტში ნეფროტოქსიკური პრეპარატის დამატებას განსაკუთრებული სიფრთხილე სჭირდება. მკურნალობა პასუხით გადაიხედოს და გაუმჯობესების შემდეგ უსაფუძვლოდ არ გაგრძელდეს. [2]

სისტემურმა მიმოხილვამ ექვსი ანტიმიკრობული კვლევა გააერთიანა. მსუბუქ და საშუალო დაავადებაში კლინიკურად მნიშვნელოვანი სარგებელი არ გამოჩნდა; მძიმე პაციენტების მონაცემები გაცილებით სუსტი იყო. ამიტომ გაურთულებელი შემთხვევის შედეგები სეპტიკურ ძაღლზე პირდაპირ ვერ გადაიტანება და მკურნალობის უარის უნივერსალურ წესად ვერ იქცევა. [6]

კლოსტრიდიის ტესტი და მისი საზღვრები

Clostridium perfringens-ის ტოქსინწარმომქმნელი შტამები სინდრომთან ასოცირდება, თუმცა დადებითი განავლის მოლეკულური ტესტი მარტო მკურნალობის დანიშნულებას ვერ ადგენს. 174 ძაღლის კვლევაში შესაბამისი ტოქსინის გენები ჰემორაგიული დიარეის ჯგუფში უფრო ხშირად აღმოჩნდა, მაგრამ ჯანმრთელ კონტროლებშიც გვხვდებოდა. ეს ერთი კონკრეტული მიკრობული მექანიზმის აბსოლუტურ დამტკიცებას არ ნიშნავს. [5]

ამავე კვლევაში დადებით და უარყოფით ძაღლებს შორის კლინიკური მიმდინარეობის მნიშვნელოვანი განსხვავება ვერ გამოვლინდა. შესაბამისად, მხოლოდ დადებითი ტოქსინის გენით ანტიბიოტიკის დაწყება ან უფრო მძიმე პროგნოზის გამოცხადება დაუსაბუთებელია. ლაბორატორიული პასუხი დაავადების სიმძიმეს, პაციენტის დინამიკასა და სხვა აღმოჩენებს შეუჯერეთ. [5]

ანთების მაჩვენებლები და მონიტორინგი

C-რეაქტიული ცილა ანთების დინამიკის დამატებითი მაჩვენებელია და არა ანტიბიოტიკის ავტომატური „ჩამრთველი“. 27 ძაღლის პროსპექტიულ დაკვირვებაში მისი კონცენტრაცია მიღების დღეს შედარებით დაბალი იყო, შემდეგ დღეს გაიზარდა და შემდგომ მცირდებოდა. ამიტომ დაბალი საწყისი პასუხი ახლად დაწყებული მძიმე ავადმყოფობის გამორიცხვას ვერ უზრუნველყოფს. [4]

ამ მცირე ჯგუფში აღნიშნული მაჩვენებელი ანტიმიკრობულის საჭიროების განსაზღვრაში გამოსადეგი არ აღმოჩნდა. შეაფასეთ ტენდენცია, კლინიკური პასუხი და ორგანოთა ფუნქცია ერთად. მხოლოდ ერთი მარკერის კლებამ განმეორებითი შეფასება არ უნდა შეაჩეროს, განსაკუთრებით თუ პაციენტი კვლავ მოდუნებულია, სითხეს ვერ ინარჩუნებს ან პერფუზია არასტაბილურია. [4]

რეგულარულად აღრიცხეთ ტემპერატურა, მადა, ღებინება, დიარეა, ტკივილი, ჰიდრატაცია და შარდვა. ღებინების საწინააღმდეგო მკურნალობა, ანალგეზია და კვების გეგმა ინდივიდუალურად შეარჩიეთ. კვლევაში გამოყენებული რამდენიმე დამხმარე პრეპარატი ყველა პაციენტისთვის ერთდროულად აუცილებელ კომბინაციად არ გადააქციოთ. ორგანოთა დაზიანების ეჭვი დანიშნულების თავიდან შეფასებას მოითხოვს. [4]

დამატებითი პროდუქტები და პროგნოზი

პრობიოტიკი სითხესა და მონიტორინგს ვერ ჩაანაცვლებს. სისტემურ მიმოხილვაში კვებითი დანამატების ეფექტი კლინიკურად მნიშვნელოვანი არ იყო, მტკიცებულების ხარისხი კი პროდუქტებსა და შედეგებს შორის განსხვავდებოდა. ერთი კვლევის კონკრეტული ნარევის შედეგი სხვა ბრენდს ავტომატურად არ მიაკუთვნოთ. დანამატის გამოყენებისას მისი რეალური მიზანი და ღირებულება პატრონთან განიხილეთ. [6]

237 ძაღლის ჰოსპიტალურ სერიაში გაწერამდე გადარჩენა მაღალი იყო, თუმცა მკურნალობის ჯგუფები საწყისი სიმძიმით განსხვავდებოდა. ეს კონკრეტული კლინიკის დაკვირვებაა და საქართველოს სიხშირეს ან ყველა პაციენტის ზუსტ პროგნოზს არ ადგენს. განმეორებითი ჰიპოპერფუზია, ჰიპოგლიკემია ან ორგანოთა დაზიანება ინდივიდუალურ რისკს ზრდის და მეთვალყურეობას მოითხოვს. [3]

გაწერა და უსაფრთხოების გეგმა

გაწერა გადაწყვიტეთ კლინიკური სტაბილურობითა და შინ სითხის, საკვებისა და დანიშნულების მიღების შესაძლებლობით. პატრონს წერილობით მიეცით მორიგი კონტროლის დრო და განმეორებითი მიმართვის ნიშნები. მზარდი სისუსტე, კოლაფსი, მუდმივი ღებინება ან კვლავ გაუარესებული საერთო მდგომარეობა დაგეგმილ ვიზიტამდე ლოდინის მიზეზი არ უნდა გახდეს. [2]